Formulir Pelaporan Dugaan Pelanggaran

Sampaikan laporan Anda dengan jelas dan lengkapi dengan bukti yang valid.

Laporan Anda Ditangani Secara Rahasia

Deskripsikan waktu, lokasi, dan pihak yang terlibat dengan rinci.
Siapkan bukti berupa dokumen, foto, tangkapan layar, atau rekaman untuk diunggah.

A. Data Pelapor

Nama *

Alamat Email *

Nomor Telepon *

Profesi *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Usia *

<20 tahun 20-40 tahun >40 tahun

B. Detail Pelanggaran

Jenis Pelanggaran *

Pelanggaran Peraturan Internal UI dan/atau Peraturan Per-UU-an Lainnya Pelecehan Seksual atau Asusila Kekerasan Seksual Pelanggaran Kekerasan Pelanggaran Disiplin Pegawai Pelanggaran Kode Etik dan Kode Perilaku Lainnya

Lokasi Pelanggaran *

Waktu Pelanggaran *

Estimasi Kerugian Pelanggaran

Kronologi *

Kerugian (Fisik, Verbal, Non verbal, Harta)

Fisik Verbal Non verbal Harta

Nama Terduga *

Status Warga UNIMUS *

C. Saksi & Bukti

Nama Saksi 1

Nama Saksi 2

Nama Saksi 3

Bukti Pelanggaran *

Bukti transfer, cek, bukti penyetoran, dan rekening koran bank Dokumen dan/atau rekaman Foto dokumentasi Surat disposisi perintah Identitas sumber informasi Other:

Dokumen Bukti

Bisa menambah lebih dari satu file (PDF/gambar). Maks 10 MB per file. Klik "Tambah File" untuk setiap berkas. Nama file diamankan (hash) otomatis.

Saya setuju bahwa bila laporan ini sudah mulai diinvestigasi, maka laporan ini tidak bisa dicabut. *